分清眩晕、头晕，用这几个检查方法就够了
2018年12月25日
神经内科门诊患者中，超过50%以上主诉都是眩晕，而且晕的五花八门，各种年龄段的都有，患者对“晕”的描述也各种各样：有的说昏昏沉沉、有的是天旋地转、有的说头重脚轻……经常搞得医生也晕乎乎的！
其实，头晕和眩晕是种多感觉综合征而非某种疾病，虽然影像学是必不可少的辅助检查手段，但体格检查同样可以进行初步诊断和鉴别诊断，临床医生不可忽略。
眩晕的特点和分类
眩晕时，患者出现运动幻觉表现，即视物旋转、倾斜、线性运动等。常分为周围性眩晕、中枢性眩晕、精神源性眩晕三类：
周围性眩晕以实物旋转性眩晕为主，病变位于前庭系统。发作时间短，有植物神经紊乱如恶心、呕吐等现象，常伴耳聋、耳鸣等。
中枢性眩晕以平衡障碍为主，病变多位于小脑、脑干，程度较轻，持续时间较长，表现为眼震持续存在，常伴黑蒙、头痛等脑缺血现象。
精神源性眩晕发作特点主要为原发躯体症状呈持续的非眩晕性头晕，或主观性平衡失调≥3个月，次要症状为空间运动不适和视觉眩晕。
鉴别眩晕的体格检查
1、Dix-Hallpike变位性眼震试验
临床上，该检查常用于诊断良性发作性位置性眩晕（BPPV），可以简单地评价患者半规管病变的位置。阳性表现为头转向患侧时，经数秒潜伏期后出现短暂眩晕和垂直旋转性眼震，即BPPV，属周围性眩晕的一种。
方法：患者坐于检查台上，检查者将患者头部向右转45°，保持上述头位不变，同时将体位迅速改变为仰卧位，头向后垂悬于床外，与水平面呈30°，观察有无眩晕及眼震。
2、甩头试验
是前庭功能的主要检查方法之一，不仅操作简便，还具有较高的特异性。若前庭功能正常，患者转头时眼球会一直注视检查者的鼻子 。当一侧前庭功能损害时，随着头部向患侧转动，患者的眼球不能够固视检查者的鼻子，而是随转头的方向运动，随后眼球便朝向视靶的方向快速扫视，回复到视靶上（即检查者的鼻子）。
方法：与患者相对坐着，用双手扶住患者的头部，嘱咐患者注视检查者的鼻尖。然后，将患者的头部朝一侧快速转动，幅度在20º左右，同时，注意受检者的眼球运动情况。
3、Roll maneuver 滚转试验
主要用于检测BPPV。患者立刻出现剧烈旋转性眩晕和水平方向性眼震为阳性。
方法：患者坐于检查台上，迅速取平卧位，头部及身体向左侧做 90°桶状滚动，回复平卧位，再向右侧做 90°捅状滚动，观察眩晕及眼震情况。
该测试对有严重心脏病、颈椎病、颈动脉狭窄的患者慎用或禁用。
头晕的特点和分类
头晕时，患者有失衡感或步态不稳，可有恶心、呕吐、出汗，但无运动幻觉、视物旋转等眩晕表现。
临床大致可分为三类：触发式发作性前庭综合征（t-EVS）、自发性发作性前庭综合征（s-EVS）和急性前庭综合征（AVS）。
常见良性诱因 | 危险诱因 | |
t-EVS | 良性发作性位置性眩晕 | 后颅窝肿瘤 |
s-EVS | 前庭性偏头痛 | TIA、心律失常 |
AVS | 前庭神经炎 | 脑卒中 |
头晕的体格检查
1、甩头试验
方法同上，注意患者双眼是否能够始终盯住鼻尖，如果盯不住，会出现纠正的扫视动作，提示甩头的一侧前庭功能下降。
注意：该试验仅用于AVS患者，阴性结果可能意味着病情更加严重，如因脱水或肺栓塞导致头晕的患者，该结果就是阴性。
2、闭目原地踏步试验
方法：患者双臂水平上抬，双足等肩，双眼水平前视，嘱患者闭目，原地高抬腿踏步50次，测量躯干的偏斜角度。若＞45º定为偏斜一侧阳性，否则判定为阴性。如踏步过程中出现左右摇晃，站立不稳，甚至检查者有助稳动作，即判定阳性，可终止检查。阳性结果提示前庭神经元炎、梅尼埃病、椎基底动脉灌注不足等。
3、旋转试验
方法：受检者坐于琼斯氏转椅中，头前倾30°，将头固定于头托上，使外半规管保持水平位置。令受检者闭眼，先顺时针方向旋动转椅，在20秒内旋转10次，满10转时立即停止。令受检者向远处凝视，计算眼震时间。10分钟后再逆时针方向旋转10次，计算眼震时间。
头晕和眩晕的诊断流程
掌握了这些体格检查试验后，还要熟悉诊断流程，进行针对性的辅助检查。
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1.头晕概念口诀
头晕是个大概念 脑部功能障碍见
常见四类头昏眩 平衡不稳晕厥前
意识清醒下发生 一组症候群表现
头昏大脑不清晰 头部沉胀发紧感
高压精神受刺激 失眠疲劳加夜班
眩晕多为病理像 机体空间难定向
平衡功能多失调 运动幻觉性症状
视物天旋又地转 摇摆不稳似波浪
不敢睁眼伴呕恶 多汗血压异平常
晕厥前态多胸闷 心悸头部多昏沉
眼前发黑常乏力 直立低压常可犯
平衡站立多不稳 运动失调头晕伴
解释
头晕是一种常见的脑部功能性障碍，是一组症候群，头晕分为下列4类情况：头昏、眩晕、平衡不稳、晕厥前状态。
这个分类对于头晕的诊治非常简便，且易于把握。这些症状发生在患者意识清醒之下。由此，我们明白头晕是广义的大概念，而眩晕、头昏仅仅是它的一部分。
①头昏是指阵发或持续性的大脑不清晰感、头昏头沉、头胀、头部发紧感等。高血压、精神因素等常常引起头昏表现。头昏症候有时可能属生理过程，不一定是病理机制，如睡眠不足、疲劳、长时间加夜班等，若适时调整可以纠正。
②眩晕是机体空间定向和平衡功能失调所产生的一种运动性幻觉。多为病理现象。常常表现为视物旋转或自身旋转感，也可有摇摆不稳、波浪起伏、跌落感等。眩晕时一般患者不敢睁眼，常伴有恶心，严重时出现呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候，
③晕厥前状态是指晕厥前发生的胸闷、心悸、头昏沉、眼前发黑、乏力等症兆。如直立性低血压发生时，容易出现晕厥前状态。
④平衡不稳是指有行动中站立不稳或运动失调的头晕症候。
2.头晕分类口诀
头晕疾病两类种 前庭系统非前庭
非前庭有心脏病 心律失常血压病
贫血红胞增多症 低糖高温缺氧境
久立过度多活动 头部轻伤综合症
肌肉无力青光眼 还有精神心因性
前庭系统中枢性 椎底动脉不足供
脑出血和脑瘤病 脑炎脱髓鞘疾病
癫痫还有眩晕症 尤其注意晕恶性
周围前庭耳石症 梅尼内耳眩晕症
淋巴管漏迷路炎 神经元炎是前庭
尤其前庭偏头痛 无痛多晕久不停
解释
头晕分类：
①.非前庭性头晕
►心血管疾病：心律失常、高血压
►血液疾病：贫血，红细胞增多症
►内分泌疾病：低血糖
►环境变化：高温、缺氧
►活动过度：久立、过劳等
►头部轻微外伤后综合征
►视觉疲劳及眼部疾病：重症肌无力、青光眼
►心因性头晕：也被称为精神性头晕
②.前庭性头晕
►中枢性前庭系统疾病性头晕：
包括后循环缺血（椎基底动脉供血不足）、脑出血、脑肿瘤、脑炎或脱髓鞘病、眩晕性癫痫等。尤其注意以眩晕起病，但症状体征不明显的恶性眩晕。
►周围前庭系统疾病性头晕：主要有良性发作性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经元炎、迷路炎、淋巴管漏等。尤其强调，前庭性偏头痛（VM）的特点是反复发作伴或不伴有头痛的眩晕发作，症候发作持续时间短则数秒，长则数天。
3.耳石症口诀
位置眩晕耳石症 半规管中沙石停
感受平衡壶腹嵴 体变石撞眩晕生
表现多在起卧中 抬头转头晕形成
发作时间十秒内 瞬间即逝是特征
晕后大多头昏沉 多有自我好转性
不伴耳鸣听力降 也无复视共济症
治疗需要技巧性 手法复位多成功
解释
BPPV也称耳石症，是指耳内负责平衡的前庭器官椭圆囊内的耳沙石脱落掉到了相连接的像呼啦圈样的半规管内，因为半规管内有感受平衡的壶腹嵴，受到体位变化时耳石的碰撞而产生眩晕的症候。
临床特点为：
(1)头位变化时发作眩晕：起床和卧床、抬头、转头时可诱发，患者常“望床兴叹”、“不堪回首”
(2)潜伏期：每次头位变化的眩晕发作时间是以秒来计，多在10s以内，故眩晕“瞬间即逝”；
(3)发作时是眩晕，发作后短时间内仍可有头昏沉感；
(4)这种眩晕症候有自我好转性，也可复发；
(5)不伴发听力下降、耳鸣，亦无复视、行走不稳感等脑干症候；
(6)治疗主要采用耳石手法复位。
4.偏头痛性眩晕口诀
偏头痛性眩晕症 各年龄段多女性
头位变化晕痛重 但是没有方向性
可有可无先兆症 多伴恶心吐后轻
明显畏声和畏光 心情烦躁多喜静
视物模糊反发作 数年数天频不定
病情好转多自然 安静休息睡眠轻
多数年轻偏头痛 只晕不疼年龄增
前庭功能多正常 半侧规管瘫痪轻
治疗等同偏头痛 对症镇静晕可停
解释
偏头痛性眩晕，也称前庭性偏头痛，实际就是偏头痛等位症。
临床特点是：
(1)该病好发于女性；
(2)各年龄段均有发病，以青中年和老年为多；
(3)临床表现为头晕或眩晕为主，有的有明显的偏头痛发生，少数无偏头痛或头痛症状；
(4)头位变化时头晕或可加重，但无方向性；
(5)可有或无先兆症状；
(6)眩晕发作时多伴恶心、呕吐，吐后症状减轻，多有明显畏声、畏光、喜静、心情烦躁等表现
(7)可有视物模糊，少数患者可有极短暂的意识模糊；
(8)该病常反复发作，频度不一，有的数年1次，有的数周或数天1次，稀密不定；
(9)一般经过安静休息或睡眠后(次日)症状好转。有的在发作期间接受输液3-4 h自觉好转，实际上病情好转多为自然过程，而并非药物之效；
(10)多数有而少数无偏头痛史，有的年轻时有偏头痛表现，随年龄增大，只出现头晕或眩晕的症候，不再头痛了，头痛、眩晕形式转变要掌握；(11)前庭功能检查：可正常或单侧半规管轻瘫，多数可基本恢复；
(12)治疗：按偏头痛的治疗原则进行，对症止痛或配合镇静药物，并适当休息。
5.后循环缺血口诀
动脉粥样硬化变 起病较急时间短
多在数分一小时 一般不超过一天
头晕目眩走不稳 言语含糊吞咽难
突发意识多障碍 确诊核磁像加权
解释
①多有动脉粥样硬化的病因
②起病急，症状持续短，多在数分或1h内，不超过24h
③症状有头晕/眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难、口周麻木等
④可突然进展至意识障碍
⑤检查方法：MRI的DWI像
6.恶性眩晕口诀
恶性眩晕中枢变 危及生命多致残
脑梗冠心和中毒 急性起病中老年
眩晕失语走不稳 缺血表现后循环
核磁共振多阴性 病灶太小血管通
血流降于低水平 高于自由水弥性
病灶区域信号低 核磁加权也阴性
解释
恶性眩晕大多数来自中枢性病变，是指危及生命或严重致残的头晕，如脑梗死、急性冠脉综合征、中毒等。
特点
①中老年患者，急性起病；
②以眩晕为主诉；
③均伴有后循环缺血的相关症候如构音障碍、视物成双、饮水呛咳、行走不稳等；
④起病时行头颅核磁DWI均未发现梗死。
MRI假阴性或DWI假阴性原因
►梗死病灶太小；
►早期表现为TIA，后加重为脑梗死；
►早期梗死部位血管再通；
►病变区脑血流量下降到低于维持神经功能，但高于自由水弥散抑制的临界阈值；
►发病后最初数小时病灶区域的信噪比太低。
7.心因性头晕/眩晕口诀
眩晕也有心因性 持续存在伴惊恐
心慌胸闷加气短 站不稳似耳石症
主观感觉多障碍 睡眠消化多有病
注意分散晕不显 闲时头晕却加重
人格内向多焦虑 素质低下人多疯
检查治疗无穷尽 焦虑抑郁是特征
解释
临床特点
①头晕（或“眩晕”）几乎天天存在，呈持续性，可伴有惊恐发作
②心慌、胸闷、气促等躯体化症状
③站立不稳[酷似BPPV]
④主观感觉障碍
⑤睡眠、消化常有问题
⑥注意力分散或活动时头晕不显，休息时或闲时头晕明显
⑦焦虑内向人格，素质偏低，人多或公共场所表现明显
⑧患者意愿穷尽检查和治疗
⑨精神状态评估：中度焦虑、或伴轻度抑郁
8.梅尼埃病口诀
美尼尔氏综合症 内耳膜迷路水肿
眩晕耳聋和耳鸣 青年单耳多发生
突发剧烈旋转晕 常从睡梦中惊醒
自诉天旋又地转 强迫体位不敢动
恶心呕吐出冷汗 血压下降神志清
持续数时或数天 眩晕逐渐消失净
听力减退听不清 波动感音性耳聋
早期晕停可恢复 反复眩晕可全聋
晕前耳鸣为先兆 晕来鸣重晕后轻
耳内闷胀堵塞感 无鸣眩晕隐藏型
解释
梅尼埃病(美尼尔氏综合症)又称膜迷路积水，是由于内耳膜迷路水肿而致突然发作性剧烈眩晕、波动性耳聋和耳鸣为主要表现的内耳疾病也叫内耳眩晕症。一般为单耳发病，青壮年多见。
临床表现：“四主征”
①眩晕：突然发作的剧烈的旋转性眩晕，常从梦睡中惊醒或于晨起时发作。病人自诉周围物体绕自身旋转，闭目时觉自身在空间旋转。病人常呈强迫体位，不敢梢动，动则可使眩晕症状加重。在发病期间神志清楚。发作时有恶心、呕吐、出冷汗、颜面苍白及血压下降等症状。数小时或数天后，眩晕症状逐渐消失。
②听力减退，听力为波动性感音性耳聋，在早期眩晕症状缓解后，听力可大部或完全恢复，可因多次反复发作而致全聋。部分病人尚有对高音听觉过敏现象。
③耳鸣，为症状发作前之可能先兆，耳鸣为高音调，可能轻重不一，在发作前病人可能耳鸣加重，发作停止，耳鸣可逐渐消失。
④耳内胀满感；耳内有堵塞、闷胀、闷热、瘙痒、微痛的感觉，这是一种隐藏无耳鸣型美尼尔氏综合症。
9.眩晕诊断思路
头晕眩晕要问清 真假眩晕要辩明
假性眩晕多脑性 影响平衡三联成
贫血发烧高血压 眩晕多无旋转性
真性眩晕三联病 前庭旋转身运动
分罢前庭非前庭 还要鉴别晕类型
诱发因素也要问 头位变化和月经
各种动作相关性 视野之内物运动
发作时间有何征 数秒数天持续性
伴随症状肢体瘫 多半病在脑神经
耳鸣耳胀和耳聋 视觉先兆畏光声
发作频率是单次 首次还是复发性
既往各种用药史 尤其注意耳毒性
以上思路若理清 眩晕诊断便可明
解释
一，分清“真假”眩晕
（1）首先要问清楚患者是头晕还眩晕
（2）其次，眩晕也分真假。
“假性眩晕”又称为脑性眩晕，多由平衡三联（视觉、本体觉、前庭觉）的大脑皮质中枢或全身疾病影响到上述皮质中枢造成，比如高血压、发烧、贫血等都会出现“假性眩晕”的症状。但是没有旋转性。
“真性眩晕”是因平衡三联病变引起，有明确的旋转感或身体运动感。
分清“真假眩晕”后我们就大致能判断患者是前庭性还是非前庭是眩晕。当然，这对眩晕的诊断还是远远不够的。
二，通过进一步病史采集同时来鉴别眩晕的类型
1.诱发因素：
①头位变化：BPPV、后颅窝肿瘤和偏头痛性眩晕
②月经相关或睡眠剥夺：偏头痛性眩晕等；
③瓦式动作：上半规管裂和外淋巴瘘；
④站立位：体位性低血压等；
⑤视野内的物体运动：双侧前庭病。
2.持续时间：
①数秒或数十秒：BPPV、前庭阵发症、变压性眩晕、颈性眩晕、癫痫性眩晕和昏厥前等；
②数分钟：TIA、偏头痛性眩晕、前庭阵发症、癫痫性眩晕、上半规管裂、变压性眩晕等；
③20min以上：梅尼埃病和偏头痛性眩晕；
数天：脑卒中、前庭神经炎和偏头痛性眩晕等；④持续性头晕：双侧前庭功能低下和精神疾患。
3.伴随症状：
①脑神经或肢体瘫痪：后颅窝或颅底病变；
②耳聋、耳鸣或耳胀：梅尼埃病、听神经瘤、突发性聋、迷路炎、外淋巴瘘、大前庭水管综合怔、前庭阵发症、耳硬化症和自身免疫性内耳病；
③畏光、头痛或视觉先兆：偏头痛性眩晕。
4.发作的频率：
①单次或首次：前庭神经炎、脑干或小脑卒中或脱髓鞘、首次发作的偏头痛性眩晕、首次发作的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘘和药物性。
②复发性：BPPV、梅尼埃病、TIA、偏头痛性眩晕、前庭阵发症、外淋巴瘘、癫痫性眩晕、自身免疫内耳病、听神经瘤、耳石功能障碍、单侧前庭功能低下代偿不全。
5.既往用药史：
卡马西平-可逆性小脑损害；
长期应用苯妥英钠-小脑变性，
长期接触汞、铅、砷等重金属-损害耳蜗、前庭器和小脑，
有机溶剂甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷-损害小脑。
常见的耳毒性药物：
氨基糖苷类、万古霉素、紫霉素和磺胺类等抗生素，顺铂、氯芥和长春新碱等抗肿瘤药，奎宁，大剂量水杨酸盐，速尿和利尿酸等利尿剂，部分中耳内应用的局部麻醉药，如利多卡因等。二甲胺四环素仅损害前庭，庆大霉素和链霉素的前庭毒素远大于其耳蜗毒性。
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